专业

层次

年级、班级

联系电话

身份证号

家庭住址

家长联系方式

原预计毕业时间

保留学籍后毕业时间

保留学籍原因：

学生签名：

年月日

(另须附:家长书面意见及身份证复印件)

辅导员意见：

签名：

年月日

教学秘书意见：

签名：

年月日

学院党组织意见：

书记签名：

年月日

学院意见：

院长签名：

年月日

学工部意见:

负责人签名：

年月日

学籍管理意见：

签名：

年月日

教务处分管副处长意见：

负责人签名：

年月日